Corte Suprema 30.01.2012

Santiago, treinta de enero del año dos mil doce.

Vistos:

Se reproduce la sentencia en alzada, pero se eliminan sus fundamentos tercero a duodécimo.

Y teniendo además presente:

I.-En cuanto al alza del precio base del plan de salud:

PRIMERO: Que en la especie se ha ejercido esta acción a favor de don Romeo López Briceño contra la Isapre Cruz Blanca S.A., en razón de lo que se denomina el acto ilegal y arbitrario consistente en la modificación unilateral del precio base del plan de salud, ofreciéndosele mantener el existente pero incrementando su costo en un 3,40% (tres coma cuarenta por ciento), con lo cual el precio base del plan de salud aumentará de 0,79 a 0,82 unidades de fomento. Funda la ilegalidad y arbitrariedad del acto que reclama en que la recurrida está modificando unilateralmente un contrato bilateral sin precisar los motivos que sustentan el alza del precio base del plan, y tampoco se divisa la causa de la cual pudiere colegirse que es necesario aumentar el costo del plan pactado originalmente. El actor estima violentada la garantía a que se refiere el número 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República.

SEGUNDO: Que al informar la recurrida a fojas 28 manifiesta, en resumen, que sus actuaciones no pueden ser consideradas ilegales ni arbitrarias, pues se enmarcan en lo dispuesto en la normativa que las rige, argumentando que se trata de una facultad de revisión de la Isapre para modificar unilateralmente el elemento que representa el costo general del respectivo plan de salud, esto es, el precio base. Se sostiene que se comunicó con la debida anticipación al actor la adecuación del plan de salud explicando la forma en que se modifica el precio base del mismo, acompañándose un anexo donde constan las características del plan propuesto, ofreciéndose además un plan alternativo en precio. Se argumenta, asimismo, que la modificación del precio base del plan se encuentra justificada en un aumento no previsto en los costos de las prestaciones médicas, el aumento de la frecuencia de las prestaciones más habituales y el gasto total por beneficiario, todo lo cual redunda en un incremento, tampoco previsto, de la siniestralidad de los planes de salud.

TERCERO: Que ha de entenderse que la referida facultad revisora de la entidad de salud exige una razonabilidad en sus motivos, esto es, que la revisión responda a cambios efectivos y verificables de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan.

CUARTO: Que la interpretación y aplicación restrictiva de las circunstancias que justifican una revisión objetiva se apoya en el carácter extraordinario de la facultad de la Isapre y la particular situación en que se encuentran los afiliados a un plan frente a la nombrada institución a la hora de decidir si se mantienen o no las condiciones de contratación. De este modo se salvaguardan, por una parte, los legítimos intereses económicos de las instituciones frente a las variaciones de sus costos operativos y, por otra, se protege la situación de los afiliados, en la medida que la revisión de los precios sólo resultará legítima por una alteración objetiva y esencial de las prestaciones, apta para afectar a todo un sector de afiliados o, a lo menos, a todos los que contrataron un mismo plan. Lo anterior sin perjuicio de que, en su caso y libremente, se puedan pactar modificaciones de las condiciones particulares si todos los interesados convienen en ello.

QUINTO: Que, por lo expuesto, la facultad revisora de la Isapre debe entenderse condicionada en su esencia a un cambio efectivo y plenamente comprobable del valor económico de las prestaciones médicas, en razón de una alteración sustancial de sus costos y no por un simple aumento debido a fenómenos inflacionarios o a la injustificable posición de que la variación pueda estar condicionada por la frecuencia en el uso del sistema, pues es de la esencia de este tipo de contrataciones la incertidumbre acerca de su utilización.

SEXTO: Que, de este modo, la recurrida no ha demostrado factores atendibles que justifiquen revisar la adecuación del precio base del plan al que se acogió el recurrente, de lo que se sigue que la actuación observada y que se reprochó, si bien enmarcada en el artículo 197 del DFL Nº 1 de Salud, no corresponde a una aplicación razonable y lógica de la aludida facultad, pues no se fundó en cambios efectivamente pormenorizados y comprobados de las condiciones que se requieren para ello, sin perjuicio de los mecanismos de arbitraje y mediación a que se refieren los artículos 117 y 120 del Decreto Ley Nº 2.763 y de las Leyes Nº 18.933 y 18.469.

SEPTIMO: Que, coherente con lo expuesto, es dable colegir que la Isapre Cruz Blanca S.A. actuó arbitrariamente al revisar los precios del plan del reclamante y proponer las modificaciones indicadas en la comunicación que le dirigiera, sin haber demostrado en los términos exigibles las modificaciones de precios del plan de salud en razón de variación sustancial de costos para asegurar la equivalencia de las obligaciones del contrato de salud con un estándar de razonabilidad y justicia que asegure el equilibrio de las prestaciones, variaciones en cuya única virtud pudo válidamente obrar.

II-En cuanto a la variación del factor etario:

OCTAVO: Que la recurrente suscribió el plan de salud denominado DISEÑO FLEXIBLE 35-ESPECIAL CÓDIGO FFE3508000.

Por dicho plan de salud se pactó una tabla de factores.

NOVENO: Que es necesario señalar que anteriormente la normativa aplicable era la contenida en la Ley Nº 18.933.

Dicho texto, en su artículo 29, disponía que los afiliados al régimen que establece la Ley Nº 18.469 (que regula el ejercicio del derecho constitucional a la salud y crea el régimen de prestaciones) que opten por aportar su cotización para salud a alguna institución “deberán suscribir un contrato de acuerdo a lo establecido en esta ley”.

La Ley Nº 18.933 es parte de una tendencia legislativa destinada a limitar progresivamente la libertad de las Isapres para establecer las condiciones del contrato y del ajuste de su precio, libertad que les era reconocida prácticamente sin restricciones en el Decreto con Fuerza de Ley Nº 3 de 1981 del Ministerio de Salud, que establecía en su artículo 14 que los trabajadores debían suscribir “un contrato” con una Isapre que elijan, en el que las “partes podrán convenir libremente el otorgamiento, forma, modalidad y condiciones de las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud”.

Tales progresivas regulaciones tienden a otorgar garantías al cotizante en el entendido que se trata de un servicio público desarrollado por particulares, como son las acciones de salud contenidas en la Constitución Política de la República, y que por lo mismo en su establecimiento debe respetarse el conjunto de principios que emanan de la Ley Primera relacionados con la supremacía constitucional, su jerarquía superior, aplicación directa, interpretación conforme a ella e imposibilidad de invocar sus disposiciones para limitar las garantías que contempla, así como el efecto derogatorio de las normas pretéritas que están en contradicción con ella.

En consecuencia, la interpretación de los pactos celebrados entre los cotizantes y las instituciones de salud previsional no puede regirse únicamente por los criterios que para ese fin dispone el derecho común, ya que no se trata de una relación nacida de una plena autonomía privada. Para tales efectos debe considerarse, también, la vigencia de las facultades de ejercicio que han sido otorgadas a las Isapres conforme al criterio evolutivo de la legislación que regula la actividad de dichas instituciones a la luz de los señalados principios y parámetros contenidos en la Carta Fundamental.

Conforme a dichos criterios es que se ha asentado por esta Corte la doctrina uniforme que sostiene que la actualización de los planes de salud por aplicación de la tabla de factores contenidas en los contratos no importa una adecuación del mismo sino el ejercicio de una facultad de orden contractual, que el ordenamiento jurídico reconoce a las instituciones de salud.

DECIMO: Que la ley en su artículo 38 estableció los elementos mínimos que debían contener los contratos de salud celebrados bajo su amparo. En su inciso 5º, incorporado por la Ley Nº 19.381, disponía que “no obstante la libertad de las isapres para adecuar el precio y su obligación de no discriminar en los términos señalados en el inciso tercero, el nuevo valor que se cobre al momento de la renovación deberá mantener la relación de precios por sexo y edad que hubiere sido establecida en el contrato original, usando como base de cálculo la edad del beneficiario a esa época, con la lista de precios vigentes en la Institución para el plan en que actualmente se encuentre”.

Dicho artículo 38 fue modificado en el año 2005 mediante la Ley Nº 20.015, que introduce nuevas regulaciones a las instituciones en lo referente a la facultad que se les otorga para revisar los contratos de salud. En materia de factor etario incorporó el artículo 38 ter, el que dispone que la Superintendencia de Salud fijará la estructura de la tabla de factores sujetando cada rango de edad a las reglas que la misma disposición señala, y es esta norma la que facultaba a las Isapres para aplicar la referida tabla de factores de edad y sexo, adecuando periódicamente el valor de los contratos de salud.

En el D.F.L. Nº 1, publicado el 24 de abril de 2006, que fijó el texto refundido coordinado y sistematizado del D.L. Nº 2.763 de 1979 y de las Leyes Nº 18.933 y Nº 18.469, el artículo 38 ter pasó a ser el actual artículo 199. A su vez el artículo 38 ter citado fue declarado inconstitucional y derogado por el Tribunal Constitucional en la causa rol Nº 1710-10 por sentencia de 6 de agosto de 2010, publicada en el Diario Oficial el 9 del mismo mes y año.

UNDECIMO: Que conforme a lo expuesto, es dable concluir que la norma que en la especie originalmente autorizaba el ejercicio de la facultad que a la Isapre le asiste para modificar el plan de salud suscrito por la parte recurrente conforme al incremento de edad del cotizante y sus beneficiarios, quedó subsumida en el artículo 199 del D.F.L. Nº 1 de 2005, de lo que se desprende que la facultad que la Isapre dice haber ejercido para justificar el aumento del valor de la cotización carece de sustento legal.

No obsta a tal conclusión la disposición contenida en el inciso final del artículo 2º de la Ley 20.015, que dispone que tratándose de contratos en curso a la fecha de entrada en vigencia de dicha ley, “las tablas de factores que ellas contengan se mantendrán en vigor hasta que el afiliado opte por aceptar un plan alternativo que se le ofrezca en alguna adecuación o hasta que contrate un plan de salud distinto”, puesto que, como se puede apreciar, la disposición sólo mantiene vigente un pacto abstracto fundado en una hipótesis que se verificaría a futuro, no al establecerse la convención. Así, deberá atenderse a la legislación vigente y aplicable que impere al momento de ejercitar el derecho, la que, como se ha analizado, en la actualidad ni siquiera regula la manera de establecer una tabla de factores.

El derecho de opción que el legislador de la Ley 20.015 entregó al cotizante considera además un supuesto que en la actualidad es imposible de verificarse, atendidos los alcances de la citada sentencia del Tribunal Constitucional, que impiden a la recurrida ofrecer al actor algún plan alternativo u otro plan de salud distinto que contenga una tabla de factores, a lo menos hasta lo que dispongan en uso de sus facultades los órganos colegisladores.

DUODECIMO: Que de estimarse que en la especie la norma que autoriza establecer una tabla de factores no es aquella que ha sido derogada por el Tribunal Constitucional, sino el inciso 5º del artículo 38 de la Ley 18.933 que autorizó el pacto relativo a la tabla de factores que contiene el plan de salud, cabe señalar que dicha disposición no se puede invocar para el ejercicio de la facultad que ha ejercido la Isapre, ya que por su naturaleza el contrato de salud, además de contener elementos de orden público, es de tracto sucesivo y no de ejecución instantánea.

DECIMO TERCERO: Que tampoco resulta dable suponer vigente el inciso 5º del artículo 38 de la Ley 18.933 por aplicación de lo dispuesto en el artículo 22 de la Ley sobre Efecto Retroactivo de las Leyes, sin perjuicio de estimarse cuestionable la aplicación de la normativa de derecho común en el presente caso, dado que ninguna determinación ha reemplazado a la anterior, lo cierto es que aun en tal supuesto debe recordarse que, conforme a los principios que orientan dicha normativa, el derecho adquirido bajo el amparo de la ley antigua debe respetar las prescripciones que impone la ley vigente al momento de ejercitarlo. Luego, si la ley que autoriza tal ejercicio ha sido derogada, es evidente que la facultad no podrá ser ejercida.

DECIMO CUARTO: Que, en consecuencia, el contrato de salud previsional suscrito entre las partes en conflicto en estos antecedentes contempló entre sus cláusulas una habilitación a la Isapre para adecuarlo, entre otros rubros, por la mayor edad del cotizante y sus beneficiarios, lo que ha quedado sin base de sustento legal, por lo que la pretensión de la Isapre de incrementar el valor de la cotización mensual del plan de salud suscrito por el recurrente resulta ilegal y vulnera la garantía que la Constitución Política de la República asegura al actor en el número 24º de su artículo 19, al verse obligada la parte afiliada a desembolsar injustificadamente una suma superior a la que mensualmente entera por su plan de salud.

DECIMO QUINTO: Que dichas arbitrariedades importan afectar directamente el derecho de propiedad del recurrente protegido por el artículo 19 Nº 24 de la Carta Fundamental, desde que lo actuado implica una disminución concreta y efectiva en el patrimonio de éste al tener que soportar una injustificada carga derivada del mayor costo de su plan de salud por este motivo.

DECIMO SEXTO: Que acorde con lo que se ha reflexionado precedentemente, el recurso debe ser acogido.

De conformidad además con lo dispuesto en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y en el Auto Acordado de esta Corte sobre la materia, se revoca la sentencia apelada de doce de diciembre de dos mil once, escrita a fojas 55, y se acoge el recurso de protección deducido en lo principal de la presentación de fojas 6, y se decide que se deja sin efecto el aumento del precio base como la variación del factor etario del plan de salud del recurrente, don Romeo López Briceño, con costas.

Regístrese y devuélvase.

Rol Nº 552-2012.

Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema, Integrada por los Ministros Sra. Sonia Araneda B., Sr. Guillermo Silva G., Sra. María Eugenia Sandoval G. y los Abogados Integrantes Sr. Jorge Lagos G. y Sr. Patricio Figueroa S. Santiago, 30 de enero de 2012.

Autoriza la Ministra de Fe de la Excma. Corte Suprema.

En Santiago, a treinta de enero de dos mil doce, notifiqué en Secretaria por el Estado Diario la resolución precedente.